Familia nomo (nom de famille) 

Persona nomo (prénom) 

Sekso (sexe)  (ina ( fem.)   malina (masc.)

Naskiĝdato (tt/mm/jjjj) 
(date de naissance jj/mm/aaaa) 

Adreso (adresse) 

Poŝtkodo (code postal) 

Urbo (ville) 

Lando (pays) 

Nacieco (nationalité) 

Telefono (téléphone) 

Fakso: (fax) 

Retpoŝtadreso (adresse courriel) 

Partopreno 
tuttempe (de la 08/20 ĝis la 08/27) (à plein temps)
nur partatempe de la (seulement du) : ĝis la (jusqu'au) :

Mi satus loĝi kun (opcie) 
(je souhaite loger avec) 

Logado kaj manĝado: (Logement et repas)

Memzorge (je me débrouille) : jes ne
(kunportu tendon se memzorge - apportez une tente dans ce cas)

Se ne memzorge, mi volas manĝi vegetare:  (végétarien) : jes ne

Mi bezonas invitleteron por vojaĝi en Francion: 
(J'ai besoin d'une lettre d'invitation pour venir en France) : jes ne

Se jes, pasportnumero (Si oui, n^o de passeport) :

Validfino (tt/mm/jjjj) (Fin de validité) :

Mi antaŭpagis la: (dato) (J'ai pré-payé le [date]) 

Mi antaŭpagis la sumon (EUR) (J'ai payé la somme de) :

Per kiu metodo (Au moyen de) : elektu: UEA-konto Internacia ĝiro Poŝta ĝiro Ĉeko Alimetode

Mi kalkulis ke mia kotizo entute estas (EUR)  (J'ai calculé ma cotisation:) :

Ĉu vi kandidatas por kontribuado al la programo? 
(Êtes-vous candidat pour participer au programme ?) : jes ne

Se jes, pri kio? (Si oui, à propos de quoi ?)

Aliajn komentojn? (Autres commentaires ?)